Câncer de Testículo (adulto)

Extraído do Manual de Normalização em Cancêr Urológico Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

I – Epidemiologia

Incidência: Responsável por 0,8% dos tumores que envolvem os homens, representam o câncer mais freqüente em indivíduos com idade entre 15 e 35 anos. A incidência da doença em brancos é 5 vezes maior do que em negros.

Tendência: Incidência aumentou de 51% em homens brancos e de 17% em indivíduos negros entre 1973 e 1996. Neste período, os índices de mortalidade em ambas as raças reduziram-se em cerca de 70%

Fatores de Risco: A incidência de câncer de testículo aumenta de 25 a 40 vezes em indivíduos com criptorquidia e de 6 vezes em homens com testículos atróficos. Constituem fatores de risco para a doença, infecções por HIV e a história de ingestão materna de estrógenos no início do período gestacional. A presença do isocromossomo i(12p) constitui achado constante em todos os tumores germinativos do testículo.

Em pacientes com neoplasias localizada constituem fatores independentes de prognóstico, a histologia do tumor (pior prognóstico quando prevalece carcinoma embrionário), a presença de invasão do cordão ou do epidídimo pelo tumor primário e a existência de invasão linfática ou vascular microscópica ao nível da lesão primária.

Em pacientes com doença metástatica constituem fatores independentes de prognóstico, a origem extragonadal do tumor (pior quando primitivo mediastinal), a presença de metástases viscerais (fígado, cérebro e SNC) e a presença de marcadores séricos iniciais muito elevados (alfa-fetoproteina > 10.000, gonadotrofina coriônica beta > 50.000).

Sobrevida de 5 anos

Os tumores germinativos do testículo são divididos, na prática, em 2 grupos: seminomas (@ 40%) e não-seminomas (@ 40%), que diferem entre si pelo pico de incidência etária (seminoma entre 30 e 40 anos, não-seminomas entre 20 e 30 anos), pelo comportamento biológico (não-seminomas são mais agressivos) e pela sensibilidade às diversas formas de terapia (seminomas são extremamente radiossensíveis e mais quimiossensíveis)

Os tumores não-seminomatosos abrangem quatro subtipos: carcinoma embrionário, coriocarcinoma, teratocarcinoma e teratoma, apresentados aqui em ordem decrescente de agressividade.

Cerca de 20% dos pacientes apresentam neoplasias mistas, seminoma associado à não-seminomas. Este último padrão determina o comportamento biológico da doença, de modo os pacientes com tumores mistos devem ser tratados de acordo com a estratégia para tumores não-seminomatosos.

As metástases em câncer do testículo envolvem linfonodos retroperitoneais, mediastinais e pulmão. Em tumores mais agressivos e avançados são atingidos fígado, cérebro e osso.

III – Estagiamento (UICC, revisado em 1999)

Tumor Primário (pT)

A extensão local é avaliada após orquiectomia radical:

pTX - Lesão primária não classificada
pTO - Sem evidência de tumor (ex., só cicatriz)
pT1 - Tumor circunscrito ao testículo e epidídimo
pT2 - Tumor com invasão da túnica vaginal
pT3 - Tumor com invasão do cordão
pT4 - Tumor com invasão da parede escrotal

Linfonodos Regionais (N)

Classificação clínica:

NX - Linfonodos não classificados
NO - Sem metástases em linfonodos retroperitoneais
N1 - Metástase (s) em linfonodo (s), diâmetro £ 2 cm
N2 - Metástase (s) em linfonodo (s), diâmetro 2 a 5 cm
N3 - Metástase (s) em linfonodo (s), diâmetro > 5 cm

Classificação patológica (após linfadenectomia):

pNX - Linfonodos não classificados
pNO - Sem metástases em linfonodos retroperitoneais
pN1 - Metástases em menos de 5 linfonodos, diâmetro £ 2 cm
pN2 - Metástases em mais de 5 linfonodos, diâmetro £ 2 cm ou metástases em menos de 5 linfonodos, diâmetro de 2 a 5 cm
pN3 - Metástases em linfonodos, diâmetro > 5 cm.

Metástases à Distância (M)

MX - Metástases a distância não classificadas
MO - Sem metástases à distância
M1 - Metástases a distância presentes
M1a – Metástases pulmonares ou em linfonodos não-regionais
M1b – Metástases viscerais não-pulmonares

Marcadores Séricos (S)

SX - Marcadores não disponíveis
SO - Marcadores normais
S1 - DHL < 1,5 normal x e b-HCG 5.000 e a-FP < 1000
S2 - DHL 1,5 – 10 x normal ou b-HCG 5.000 – 50.000 ou AFP 1000 – 10.000
S3 DHL > 10 x normal ou b-HCG > 50.000 ou a-FP > 10.000
(b-HCG = Gonadotrofina coriônica-beta, a-FP = alfa-fetoproteina)

IV – DIAGNÓSTICO §

Tumor Primário

1. Exames Básicos

.:: Hematológicos: hemograma
.:: Marcadores séricos: alfa-fetoproteina, gonadotrofina coriônica-beta, dehidrogenase lática.
.:: Doppler-ultrassom do escroto

2. Exames Opcionais

.:: Punção de hidrocele (evitar punção do testículo)
.:: Inguinotomia exploradora

Metástases

1. Exames Básicos

.:: Radiografia de tórax
.:: Tomografia de abdomem e tórax

2. Exame Opcional

.:: Biópsia de gânglio supraclavicular

3. Exame Experimental

.:: PET “scan”

V – Tratamento §

Seminoma Localizado (T1 – T4, NO, MO)

1. Tratamento Básico:

.:: Orquiectomia seguida de radioterapia peri-aórtica e ilíaca homolateral, 2500-3000 cGy.

2. Tratamento Opcional:

.:: Orquiectomia seguida de vigilância

Seminoma com Doença Retroperitoneal Limitado (T1 – T4, N1, MO)

1. Tratamento Básico

.:: Orquiectomia seguida de radioterapia peri-aórtica, ilíaca homolateral e mediastinal, 2500 – 3000 cGy.

2. Tratamentos Opcionais

.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (EP, 4 ciclos)
.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (BEP, 3 ciclos)


Seminoma com Doença Metástatica Avançada (T1-T4, N2-N3 ou M1)

1. Tratamento Básico

.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (BEP, 4 ciclos) seguida de ressecção cirúrgica (se persistirem massas residuais pós-quimioterapia com mais de 3 cm ou em crescimento)

Não-Seminomas Localizados (T1-T4, NO, MO)

1. Tratamentos Básicos

.:: Orquiectomia seguida de vigilância (pacientes confiáveis e sem fatores de risco)
.:: Orquiectomia seguida de linfadenectomia retroperitoneal (pacientes não confiáveis ou com
fatores de risco: tumor primário com > 50% de carcinoma embrionário ou com invasão vascular/linfática ou com invasão do cordão espermático)

2. Tratamento Opcional

.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (EP, 4 ciclos ou BEP, 3 ciclos) (pacientes não-confiáveis ou com fatores de risco: tumor primário com > 50% de carcinoma embrionário ou com invasão vascular/linfática ou com invasão do cordão espermático)

Não-Seminomas com Doença Retroperitoneal Limitada (T1-T4, N1, MO)

1. Tratamentos Básicos

.:: Orquiectomia seguida de linfadenectomia retroperitoneal
.:: Orquiectomia seguida de linfadenectomia retroperitoneal seguida de quimioterapia sistêmica: (BEP, 3 ou 4 ciclos) (pacientes com múltiplos linfonodos envolvidos, pN1-pN2)

2. Tratamento Opcional

.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (EP, 4 ciclos ou BEP, 3 ciclos)


Não-Seminomas com Doença Metástatica Avançada (T1-T4, N2-N3 ou M1)

1. Tratamento Básico

.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (BEP, 4 ciclos) seguida de ressecção cirúrgica (quando persiste qualquer massa residual pós-quimioterapia)

Seminomas e Não-Seminomas de Alto Risco (Metástases hepáticas, ósseas, cerebrais ou tumores primitivos mediastinais).

1. Tratamento Básico

.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (BEP 4 ciclos ou VIP, 4 ciclos) seguida de ressecção cirúrgica (quando persiste qualquer massa residual pós-quimioterapia)

2. Tratamento Opcional

.:: Orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica (altas doses e transplante de medula) seguida de ressecção cirúrgica (quando persiste qualquer massa residual pós-quimioterapia)

Seminomas e Não-Seminomas Recorrentes ou Persistentes Após Quimioterapia

1. Tratamento Básico

.:: Quimioterapia sistêmica (VIP, 4 ciclos) seguide de ressecção cirúrgica (quando persistem massas residuais)

2. Tratamento Opcional

.:: Quimioterapia sistêmica (altas doses e transplante de medula) seguida de ressecção cirúrgica (quando persistem massas residuais)

3. Tratamento Experimental

.:: Quimioterapia sistêmica (associações contendo taxanes) seguida de ressecção cirúrgica (quando persistem massas residuais).

VI – Esquemas Terapêuticos

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