História Corpo Clínico Funcionários Eventos Você Sabia? Serviços Convênios Doenças Links São José do Rio Preto Fale Conosco


 

   Urologia Geral

   Doenças da Próstata

   Calculose Urinária

   Disfunção Erétil

   Uroginecologia

   Infertilidade

   Infecções Urinária

   Oncologia

   DST

   Uroneurologia

   Uropediatria


 

   Diálise

   Insuficiência Renal Crônica

   Transplante Renal

 
 Uretra e Pênis

Uretra Feminina

No passado a uretra feminina pagou um preço muito alto, devido aos nossos escassos conhecimentos a respeito da dinâmica da micção. Os aspectos radiológicos que sugeriam estenose (uretra em pião, em ânfora, etc...) nada mais refletiam do que uma disfunção miccional.
Na prática encontramos muito raramente a hipospádia feminina e discute-se a existência de duplicidade uretral e válvula uretral. O divertículo uretral que se encontra na mulher adulta não é visto na infância.

Válvula de Uretra Posterior

A embriologia da uretra masculina é complexa e pouco conhecida. A formação da uretra deve ser considerada em duas fases:
- diferenciação da cloaca (seio urogenital), originando a uretra posterior;
- tubulização da placa uretral, que dará origem à uretra anterior.
A válvula de uretra posterior é um obstáculo na região do veromontanum que em sendo congênito, dependendo da gravidade, pode trazer sérios riscos ao recém-nato.
Foi inicialmente descrita por Largenback em 1802 e definitivamente por Young em 1912.
É a causa mais comum de disúria do menino. Incide em 1 a cada 5.000 a 8.000 nascimentos masculinos.

Válvula de Uretra Posterior

Classificação

Inicialmente classificada em 3 tipos por Young, hoje sabemos que o tipo II não existe; porém, mantemos a classificação histórica de tipo I a mais freqüente (95% dos casos) e tipo III (os 5% restantes). A classificação é bem teórica, porque na prática a sintomatologia e o tratamento são idênticos nos dois tipos.


Tipo I – É uma membrana obstrutiva que vai da porção posterior distal do veromontanum até a parede uretral anterior. Sua embriologia não é inteiramente conhecida, mas acredita-se que ela seja o resultado final da inserção anômala do ducto mesonéfrico na primitiva cloaca fetal.

Tipo III – A etiologia mais provável é a que ela seria o resultado da dissolução incompleta da membrana urogenital. A membrana obstrutiva está situada distalmente ao veromontanum no nível da uretra membranosa. Classicamente descrita como uma membrana em forma de anel com uma abertura central.

Sintomatologia

O início e a intensidade dos sintomas estão na relação direta do grau de obstrução, sendo dependente da idade. No recém-nato podem ocorrer: massa abdominal palpável (globo vesical, hidronefrose), ascite ou distúrbio respiratório (hipoplasia pulmonar). Geralmente são quadros graves, que podem levar a uremia, infecção e morte. Nas crianças que sobrevivem, o percentual de pacientes com lesão renal grave é alto, ocorrendo evolução para insuficiência renal na vida adulta.
Quando o diagnóstico é feito em crianças maiores ou mesmo na idade escolar, a gravidade da obstrução é menor e a queixa mais comum é compatível com disfunção miccional. Hoje com o uso rotineiro do ultra-som obstétrico, a grande maioria dos diagnósticos é feita ao nascimento, devido a suspeita intra-uterina.

Fisiopatologia

A válvula de uretra posterior pode lesar a parede vesical, ureteral e o parênquima renal. Estas lesões podem persistir mesmo após o tratamento da causa. As lesões mais comuns são:

Filtração glomerular – No passado não era infreqüente a morte do recém-nato devido as graves lesões renais decorrentes da válvula de uretra posterior. Hoje com o diagnóstico intra-uterino e avanços na neonatologia, diálise e transplantes estes óbitos tem sido evitados e aqueles que ainda morrem são devidos à hipoplasia pulmonar.

Função tubular renal – Devidos às altas pressões nas vias excretoras, sempre a primeira parte a ser lesada é a porção distal do néfron, levando à instabilidade na concentração urinária.

Hidronefrose – Em casos graves, a dilatação da bexiga e ureter é encontrada com freqüência, assim como a dilatação do rim. Após o tratamento da válvula ou derivação vesical, nota-se gradual e substancial redução da hidronefrose. Quando isto não ocorre devemos pensar em estenose de junção ou lesão muscular do ureter.


      Refluxo vésico-ureteral – É extremamente comum a presença de refluxo (30-50%) por ocasião do diagnóstico de válvula de uretra. Raramente ele é primário (devido a anormalidade do coto ureteral), sendo geralmente secundário à pressão elevada intra-vesical, com desenvolvimento de divertículo paraureteral e perda do mecanismo valvular ureterovesical. Após o tratamento da válvula cerca de 1/3 dos casos resolvem-se espontaneamente e outro 1/3 persiste porém sem repercussão clinica e laboratorial. O restante deve ser acompanhado e quando necessário indicar-se a cirurgia de reimplante, geralmente com modelagem ureteral.

     Disfunção vesical – Inicialmente pensava-se que as crianças portadoras de incontinência urinária após o tratamento da válvula uretral tivessem alteração do esfíncter. Porém hoje, com os exames urodinâmicos, detectam-se alterações na função vesical que nem sempre desaparecem após o tratamento da válvula, sendo importante diagnosticar e tratar a disfunção.

Tratamento

Pré-operatório

A função renal e a idade não são muito importantes na abordagem e principalmente no tratamento da válvula de uretra posterior.
Em crianças maiores com disfunção vesical e com boa função renal, o tratamento apenas com destruição endoscópica da válvula é suficiente. Em crianças em que persiste a disfunção, pode haver a necessidade de drogas e quando o refluxo é significativo, correção cirúrgica.

Pós-operatório

Os maiores problemas ocorrem com as crianças recém-nascidas. Feito a suspeita intra-útero, logo ao nascer temos que tratar a criança. A colocação de cateter vesical e antibioticoterapia permite preservar a função renal e evitar sepsis. Na presença de função renal normal devemos cauterizar a válvula, com endoscópio muito fino ou quando não for possível, por via anterógrada percutânea. Devemos usar eletrodos cauterizantes e não alças. Não se deve mexer no colo vesical. A incisão deve ser realizada as 4-8 horas e principalmente as 12 horas, em toda a extensão da válvula, evitando-se ir muito fundo. Deixamos sonda uretral por 24 a 48 horas.
O maior problema está no recém-nato com insuficiência renal. As opções de tratamento são:
    - destruição endoscópica da válvula;
    - vesicostomia;
    - derivação ureteral alta.
Estas opções podem ser utilizadas com questionamentos. Atualmente nossa conduta é a de tentar tratar todas as crianças com cauterização primária da válvula e somente derivar quando a creatinina for > 1,8 mg/dl ou em casos de infecção rebelde a antibioticoterapia. Quando necessário utilizamos a nefrostomia percutânea com anestesia local ou a ureterostomia cutânea alta.


Hipospádia

É uma anomalia congênita que resulta do desenvolvimento incompleto da uretra anterior e é um dos defeitos congênitos mais comuns do sexo masculino. A incidência é de 1 para cada 300 nascimentos do sexo masculino. A falha no desenvolvimento da uretra inibe o desenvolvimento do prepúcio ventral, ocasionando o aparecimento do capuchão dorsal que está presente na maioria dos casos.



Quanto mais proximal, mais grave será o caso e também se associará ao tecido fibroso que substituí a uretra e o corpo esponjoso. O cordee – que leva a um curvamento peniano ventral.


Parece haver uma predisposição genética; pois, quando o pai teve hipospádia o filho tem 26% de chance de apresentá-la. Outras alterações congênitas como: criptorquidia e hérnia inguinal podem estar associadas, sendo encontradas em 16% das hipospádias. O trato urinário superior parece não ter incidência alterada de alterações congênitas associadas a hipospádia.

Classificação

A classificação de acordo com a posição do meato original, proposta por Browne em 1936, foi substituída pela de John W. Duckett, que classifica pela posição do meato após a ressecção do cordee – a ortofaloplastia.

Como já foi mencionado anteriormente, quanto mais proximal, ou seja, quanto maior for a extensão sem a uretra, mais difícil será a correção cirúrgica. Porém, como pode ser visto na figura acima, a grande maioria dos casos, situa-se na porção distal, o que facilita o tratamento. As hipospádias mais graves, escrotais e perineais, podem estar associadas a intersexo e devem ser pesquisadas.

Quando operar?

No passado a cirurgia era realizada em torno do sexto ano de vida, com o argumento de que o pênis cresceria e seria tecnicamente melhor.
Hoje sugerimos que a cirurgia seja feita entre 6 e 12 meses de idade. Após este período o pênis só crescerá na adolescência e nesta idade não teremos o trauma psicológico que encontramos na criança maior. O risco anestésico após o sexto mês é semelhante ao do adulto.

Técnica cirúrgica

Durante décadas os cirurgiões foram desenvolvendo técnicas para a correção da hipospádia, acrescentando detalhes nas anteriores, introduzindo novos fios e novas derivações. Dentre as centenas de técnicas algumas se destacam e são utilizadas pela maioria dos cirurgiões. Até o início da década de 70 a cirurgia era realizada em dois ou mais tempos, sendo o primeiro tempo a ortofaloplastia. Com a introdução da ereção artificial por Rubem Gittes iniciou-se a fase atual da correção, em um só tempo.

Detalhes Técnicos

O objetivo do tratamento é conseguir um pênis retificado com meato o mais próximo possível do local normal.
As fases da cirurgia incluem:

1. Meatoplastia e glanuloplastia
2. Ortofaloplastia (retificar o pênis)
3. Uretroplastia
4. Cobertura com pele
5. Escrotoplastia, quando necessária.

Os cuidados com a técnica incluem: cuidados redobrados com dissecção, não utilização de bisturi elétrico, hemostasia cuidadosa, material cirúrgico delicado e fio cirúrgico não hidrópico

Hipospádia Distal

Várias técnicas cirúrgicas foram utilizadas através dos tempos, sendo as principais:

1. MAGPI – Meatoplastia com glanuloplastia. Desenvolvida por John Duckett. Atrai pela simplicidade, mas não proporciona um bom aspecto.


2. ARAP – Modificação do MAGPI que melhora o aspecto estético, mas aumenta a porcentagem de fístula.

3. MATHIEU - Técnica muito utilizada, com porcentagem maior de complicações, principalmente: fístula e retração do meato à longo prazo.



A partir de 1994, Snoodgrass descreveu sua técnica, conhecida por TIP (Tubularized incised plate) porque o seu princípio básico é a incisão da placa uretral seguida de sua tubularização. É uma técnica muito boa, com baixo índice de complicações e com bom aspecto estético final. É a técnica mais utilizada atualmente.
Porém alguns princípios devem ser observados além dos cuidados já citados:
    1. Não utiliza-la em crianças que tem glande muito pequena, cônica
    2. Quando houver cordee pequeno, associar a técnica de Nesbit e quando for muito grande, utilizar outra técnica
    3. Não incisar a placa até o final, entrando na glande; pois, isto favorece o aparecimento de estenose
    4. Utilizar molde de silicone canaletado, por aproximadamente 7 dias.





Curvatura Congênita

A curvatura congênita sem hipospádia é bem mais rara; porém, é uma patologia que deve ser mencionada dentro dos graves problemas psicológicos que acarreta.
Ela pode ser:

      Curvatura com corpo esponjoso normal - Tem todo o aspecto normal; porém, com prepúcio incompleto. Sempre é para baixo, podendo às vezes ser também lateral. O tratamento é realizado com a técnica de Nesbit.
      Curvatura com segmento uretral incompleto. O meato uretral é bem distal, o prepúcio é incompleto e a porção ventral não é normal com a uretra muito superficial.



O tratamento diverge de autor para autor. A maioria, devido à fragilidade da uretra, prefere manter a uretra distal glandar e sacrificar a uretra peniana distal, reconstruindo posteriormente como se fosse uma hipospádia.



Epispádia

É uma malformação congênita caracterizada por uma aplasia parcial ou total da face superior da uretra. É muito rara (um caso para cada 30 ou 100 mil nascimentos). Afeta principalmente o sexo masculino; porém, também acomete o feminino (5:1). Quando temos a aplasia parcial, origina-se a epispádia balânica ou peniana e quando a aplasia é completa encontramos as epispádias penopubianas e subpubianas. Estes casos são mais graves e mais freqüentes, geralmente associadas a incontinência urinária, devido a aplasia ou hipoplasia do esfíncter estriado.

O tratamento é diferente, dependendo da presença ou não da incontinência; porém, é sempre cirúrgico.


Pólipo de Uretra Posterior

É uma patologia rara constituída por uma tumoração sólida, pediculada, geralmente originada próximo ao veromontanum. Não é um tumor, mas sim uma protusão congênita da parede uretral, única, medindo de 1 a 3 cm. A sintomatologia é a dificuldade miccional e a hematúria e seu tratamento consiste na ressecção endoscópica.

Uretra Acessória

Tem origem embriológica obscura, é rara e as vezes sem complicações. Pode ser dorsal ou ventral, configurando uma hipospádia. Pode ser completa ou incompleta. Geralmente não há necessidade de tratamento cirúrgico, a não ser quando existe infecção urinária recidivante ou por estética.

Divertículo Uretral

É uma patologia rara, que acomete o sexo masculino, desenvolvendo-se na face ventral da uretra. Sua principal característica é o caráter obstrutivo. A urina entra facilmente no interior do divertículo durante a micção, distendendo-o e levando à retenção. Geralmente localiza-se em uretra bulbar ou no ângulo peno-escrotal.

O tratamento é sempre cirúrgico, indo desde o endoscópico nos pequenos divertículos até o cirúrgico em dois tempos, nos divertículos maiores.

Megauretra

É uma patologia rara, geralmente associada à síndrome de Prune-Belly, sendo sua forma mais freqüente a escafóide. Nesta variedade existe uma ausência total do corpo esponjoso e os cavernosos são afilados e alongados. Isto confere ao pênis um aspecto de barco.

Pode haver necessidade de uma correção estética. A forma fusiforme é extremamente grave.

Fimose

É definida como a impossibilidade de retrair a pele do prepúcio e conseqüentemente expor a glande.

Todo recém-nascido tem o que podemos chamar de fimose funcional (somente em 4% o prepúcio é retrátil). Porém, com o crescimento, o prepúcio irá se tornando retrátil espontaneamente e assim com 6 meses 20% já conseguem expor a glande e com 3 anos só 10% dos meninos ainda tem fimose. O tratamento cirúrgico é completamente diferente em diferentes regiões e culturas do mundo. Nos Estados Unidos quase todos os meninos eram submetidos à cirurgia; porém, nos últimos anos vêem-se diminuindo muito a indicação cirúrgica, mas ainda se opera muito.

Indicação

Existem algumas indicações precisas para a circuncisão, mas nenhuma no recém-nascido. São indicações de postectomia a verdadeira fimose patológica, a parafimose, a balanopostite e o esmegma infectado.
Recentemente alguns trabalhos têm procurado demonstrar um aumento de infecção urinária em meninos com fimose e com isto indicando maior número de cirurgias.
O câncer de pênis, o câncer de colo uterino na mulher e a maior incidência de HPV têm sido citadas como argumento para a realização da cirurgia. Os judeus que realizam a circuncisão de rotina ao nascimento têm uma incidência muito pequena desses tumores; porém, aqueles homens que foram operados na adolescência apresentam incidência semelhante àqueles que não foram operados.


Indicação

Existem algumas indicações precisas para a circuncisão, mas nenhuma no recém-nascido. São indicações de postectomia a verdadeira fimose patológica, a parafimose, a balanopostite e o esmegma infectado.
Recentemente alguns trabalhos têm procurado demonstrar um aumento de infecção urinária em meninos com fimose e com isto indicando maior número de cirurgias.
O câncer de pênis, o câncer de colo uterino na mulher e a maior incidência de HPV têm sido citadas como argumento para a realização da cirurgia. Os judeus que realizam a circuncisão de rotina ao nascimento têm uma incidência muito pequena desses tumores; porém, aqueles homens que foram operados na adolescência apresentam incidência semelhante àqueles que não foram operados.


Cirurgia

Muitos métodos são utilizados no tratamento da fimose. O objetivo é sempre o mesmo: remover pele e prepúcio suficientes para expor a glande e o meato. Devemos nos ater a princípios básicos: assepsia adequada; retirada da pele do prepúcio; hemostasia e proteção da glande. Na criança a cirurgia deve ser realizada sob anestesia geral.

Primeira Circuncisão

Segunda Circuncisão

Incisão mediana dorsal do limite do prepúcio.
Descapamento da glande.

Exérese de um cilindro de pele e de mucosa

Apesar de todo o cuidado ainda podemos encontrar cerca de 0,5% de complicações simples, como: sangramento, aderência, edema e graves, como: fístula uretro-cutânea e necrose. A circuncisão é uma cirurgia geralmente simples e segura, quando feita por cirurgião experiente.

Rua Antonio de Godoy, 4473
Fone/Fax: 17 3519-3111
CEP: 15015-100
São José do Rio Preto - SP
E-mail: ued@terra.com.br
Urologia Eliseu Denadai © 2005 | Todos Direitos Reservados
Design e Desenvolvimento | MagicSite Internet Solutions