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 Vias Excretoras

Calicilar

São relativamente raras e a maioria é bem tolerável. É importante o diagnóstico correto para o tratamento adequado.

Divertículo calicilar

É uma cavidade arredondada dentro do parênquima, com urotélio e comunicando-se através de um orifício muito estreito com o cálice. Geralmente é único, unilateral e no cálice superior (70% dos casos). Normalmente é assintomático, podendo complicar´se com calculose. O tratamento atual é com cirurgia percutânea, podendo optar-se por nefrectomia parcial.

Urografia excretora
Divertículo calicilar rim esquerdo

Hidrocalicose

É a dilatação de um cálice ou de um grupo de cálices, sendo a mais conhecida a compressão do cálice superior por ramo arterial (Síndrome de Fraley). Na grande maioria dos casos é um achado e não necessita de tratamento.

Megacalicose

Descrita por Puigvert, esta patologia é caracterizada por uma hipoplasia congênita da pirâmide de Malpighi. Afeta pouco a morfologia externa do rim; porém, os cálices são mais numerosos e mais largos, assim como os infundíbulos são mais curtos e largos. É uma patologia muito rara. Encontra-se presente unilateral em 80% dos casos e predomina no sexo masculino. Não é uma doença obstrutiva e não necessita de tratamento cirúrgico, como a estenose de junção pielo-ureteral.

Urografia excretora
Megacalicose do rim esquerdo

Cálice extra-renal e cálice único

Patologias raríssimas, com poucos casos descritos. Sem interesse prático.

Pélvis

A morfologia da pélvis ou bacinete é muito variável, podendo ser pequeno, totalmente intra-sinusal ou largo e ampolar, totalmente extra-sinusal. A anomalia mais importante da pélvis renal é a obstrução da junção uretero-piélica (JUP).

Estenose de Junção Uretero-Piélica (JUP)

O termo hidronefrose, que sempre foi utilizado como sinônimo de estenose de JUP, agora é genérico; pois, existem casos de hidronefrose por outras causas, sendo melhor denominarmos Anomalia da JUP. Ela tem várias etiologias:

Estenose funcional
Representa mais de 50% dos casos, onde encontramos uma verdadeira estenose orgânica; porém, a avaliação radioisotópica demonstra o processo obstrutivo.

Estenose fibrosa
Ocorre em 20% dos casos, podendo ser conseqüência de calculose ou de cirurgia prévia.

Inserção alta do ureter
É mais rara; porém existe, assim como válvula de ureter, pólipo, dobras, etc...

Vaso anômalo
Encontrado em cerca de 20% dos casos. É um pedículo polar que cruza a JUP, determinando a estenose.

Estenose JUP direita a urografia e após retirada do rim

Urografia                                               Ultra-som

Cintilografia

Ureter

Megaureter

É um termo genérico para caracterizar um ureter muito dilatado, em sua totalidade ou parcialmente. Vários sinônimos, como: ureter dilatado, hidroureter, etc... não conseguem definir esta entidade patológica que tem etiologias variadas.

Urografia excretora
Megaureter à esquerda

Os autores Williams e Tanagho propõem reservar o termo megaureter, para uma entidade patológica muito bem definida, que seria devida a uma dilatação congênita do ureter em decorrência de um segmento terminal obstrutivo, macroscopicamente normal, com bexiga normal e sem obstrução vésico-uretral.

O diagnóstico no passado era realizado quando a criança apresentava um quadro clínico , com infecção e dor, às vezes associada a hematúria e uremia. Com o advento do ultra-som houve um aumento na detecção do megaureter, devido a avaliação intra-útero. Confirmando-se o diagnóstico, após o nascimento, devemos realizar uma radiografia da bexiga – a uretrocistografia. Outros exames, como a cintilografia podem ser necessários.

O megaureter tem sido classificado em 3 tipos, dependendo de sua dilatação:

Tipo I           Tipo II          Tipo III

Na prática, devemos considerar se existe ou não o refluxo associado. Temos então megaureter obstrutivo e o refluxivo.
O tratamento deve ser indicado sempre que houver infecção urinária ou lesão renal. A cirurgia ideal é discutível; porém, a que mais utilizamos é a técnica de Hendren, com ressecção do segmento distal e modelagem da porção dilatada terminal. O reimplante ureteral na bexiga deve ser realizado com um túnel longo e para isto associamos à técnica de Hendren a Bexiga Psoica.

Técnica de redução do calibre ureteral

Técnica de bexiga psoica

Uretrocistografia

Urografia

Duplicidade Pielo-calicilar

Entende-se por duplicidade ureteral a existência de duas vias excretoras superiores homolaterais independentes. Usa-se às vezes o termo duplicidade incompleta, mas o correto é bifidez.

Bifidez
A bifidez resulta de uma divisão um pouco precoce do broto ureteral único. O ponto de união dos dois ureteres pode ocasionar problemas estenóticos ou refluxo em “yo-yo”

Duplicidade
A grande maioria dos pacientes portadores de duplicidade são assintomáticos. Porém outros são acometidos de quadros importantes de infecção urinária. O tipo de complicação irá depender fundamentalmente da maneira como o ureter implanta-se na bexiga.

Refluxo
O ureter da unidade inferior é o que tem o trajeto mais curto e portanto é o mais susceptível de sofrer com refluxo vésico-ureteral. O tratamento geralmente é cirúrgico; pois, como o túnel é muito curto, a chance de correção espontânea é muito pequena.

Esquema demonstrando refluxo
da unidade inferior da duplicidade

Megaureter
Aqui ocorre o inverso; pois, como o túnel da unidade superior é maior, pode-se desenvolver um processo estenótico que levará a uma dilatação de todo o sistema excretor superior. O tratamento dependerá da existência de função na unidade superior, para que se possa realizar uma cirurgia conservadora ou então, a heminefrectomia superior.

Esquema demonstrando
megaureter obstrutivo da
unidade superior da duplicidade

Ectopia Ureteral

Define-se ectopia ureteral como sendo a implantação do ureter fora do seu local na bexiga ou fora dela. É cinco vezes mais freqüente no sexo feminino e em 75% dos casos está associado à duplicidade ureteral.

As diferentes localizações de implante ureteral ectópico na mulher

A história é mais ou menos típica, com perdas urinárias constantes; porém, com micções normais. Isto ocorre porque o ureter normal desenboca na bexiga. A avaliação é feita pelo exame físico, por imagem e pelo exame endoscópico chegamos ao diagnóstico e o tratamento é sempre cirúrgico.

Ureterocele

É uma dilatação da porção terminal do ureter. No adulto geralmente é diagnosticada por ocasião de cólicas ou quadro infeccioso; sendo geralmente encontrada em unidade simples. Na maioria das vezes resolve-se com tratamento endoscópico.

Representação de uma ureterocele intravesical 
Ureterocele intravesical bilateral

Na criança a ureterocele é muito mais complexa, geralmente em duplicidade, podendo ser tópica ou ectópica extravesical.

Representação esquemáticade uma ureterocele ectópica

Quando a ureterocele está associada à duplicidade, em 80% dos casos ela é ectópica. O tratamento das ureteroceles ectópicas é muito complexo, devido à complexidade da patologia, podendo ser um tratamento local, indo até a heminefrectomia. Cada caso deve ser avaliado individualmente.

Urografia

Ureter Retro-cava

É extremamente raro e deve ser citado como curiosidade. O ureter direito tem o seu trajeto lombar alterado, passando por trás da veia cava. Quando apresenta complicação calculosa ou infecciosa o tratamento é cirúrgico.

Esquema de um ureter retro-cava
VC = veia cava
A = aorta

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